Una delle principali sfide della Missione 6 (Salute) del PNRR è quella relativa alla Componente 1 Reti di prossimità, strutture e telemedicina per l’assistenza sanitaria territoriale a cui sono destinati 7 miliardi (su un totale di 15,63 miliardi di euro) che prevedeva la riforma: Servizi sanitari di prossimità, strutture e standard per l’assistenza sul territorio. Tale riforma volta a definire standard organizzativi e tecnologici omogenei per l’assistenza territoriale e le strutture ad essa deputate si è concretizzata con il DM n. 77 del 23 maggio 2022: “modelli e standard per lo sviluppo dell’assistenza territoriale nel Servizio sanitario nazionale”, pubblicato sulla GU n.144 del 22.6.2022. Su tale tema è già stato scritto ma ora vogliamo focalizzarci sulle indicazioni prescrittive previste nell’Allegato 2 e chiederci quale reale forma applicativa possano avere negli investimenti previsti e nelle conseguenti attuazioni regionali.
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Indice degli argomenti
I servizi di telemedicina
Il focus è sui servizi di telemedicina che sono stati oggetto di diversi provvedimenti normativi attuativi del PNRR nel corso di quest’anno. Nel DM 77 si richiamano, in diversi punti, gli Accordi Stato Regioni in essere che hanno avuto inizio con le Linee di indirizzo nazionali del 2014, a cui hanno fatto seguito, anche per esigenze dovute alla pandemia, le Indicazioni nazionali per l’erogazione di prestazioni in telemedicina del 17/12/2020 e quelle per l’erogazione di prestazioni e servizi di teleriabilitazione da parte delle professioni sanitarie del 18/11/2021.
Il DM 77 è un regolamento e adotta, con l’articolo 1 il modello e gli “Standard qualitativi, strutturali, tecnologici e quantitativi relativi all’assistenza territoriale”. Tale modello viene presentato nell’Allegato 1, avente valore solo descrittivo, mentre nell’Allegato 2 – Ricognizione Standard, con un valore prescrittivo sono riprese le parti vincolanti per le regioni e le province autonome di Trento e di Bolzano che devono provvedere “entro 6 mesi dalla data di entrata in vigore del presente Regolamento” (pubblicato il 22/6/2022 in Gazzetta Ufficiale) “ad adottare il provvedimento generale di programmazione dell’Assistenza territoriale”.
Nel successivo articolo 2 si precisa che vi sarà il monitoraggio semestrale degli standard previsti assicurato dal ministero della Salute per il tramite dell’Agenzia Nazionale per i Servizi Sanitari Regionali (Agenas), e che la verifica dell’attuazione del presente Regolamento, anche relativamente ai Livelli Essenziali di Assistenza, rientra nelle attività di monitoraggio nell’ambito del Nuovo Sistema di Garanzia, mentre gli articoli 3 e 4 precisano aspetti finanziari a fronte di una Clausola di invarianza finanziaria.
Il ruolo del Distretto Sanitario
Il ruolo di primo attore per la programmazione territoriale sembra essere assegnato al Distretto che deve svolgere diverse funzioni: committenza, produzione, garanzia e disporre di un’organizzazione che gli consenta, sulla base della normativa vigente, di garantire: l’assistenza primaria compresa la continuità assistenziale, il coordinamento dei medici di medicina generale e dei pediatri di libera scelta, l’erogazione delle prestazioni sanitarie a rilevanza sociale.
La costituzione
Il Distretto è però una vecchia conoscenza del servizio sanitario nazionale. La sua costituzione era già prevista dall’art. 10 (organizzazione territoriale) della L. 833 del ’78 che lo definisce “struttura tecnico funzionale” mentre nella riforma aziendalistica del’92 è proprio il distretto che “assicura i servizi di assistenza primaria relativi alle attività sanitarie e sociosanitarie”.
È lo stesso “Distretto” che, ad oltre 40 anni dalla sua introduzione ha avuto ed ha connotazioni difformi nelle varie Regioni, proprio a seguito della devoluzione prima e della modifica costituzionale poi che hanno sancito in capo al livello regionale la responsabilità di disegnare l’organizzazione dei servizi sanitari: Agenas ha documentato con un approfondito Quaderno di Monitor questo esito, descrivendo lo stato di attuazione nei diversi territori con un’ampia riflessione sul tema.
L’allegato 1 al DM 77 non prevede infatti un modello comune a livello nazionale per il Distretto e indica che “a seconda dei modelli organizzativi regionali” il Distretto può avere o meno responsabilità gerarchiche dirette sulle unità operative territoriali che lo compongono.
Il direttore
L’elemento comune è rappresentato dalla figura del direttore del Distretto “il responsabile dell’attività di programmazione del Distretto, in termini di risposta integrata alle specifiche esigenze di salute della popolazione di riferimento, di disponibilità delle risorse, degli strumenti e delle competenze professionali”. Difficile dire se solo questo comune potrà rappresentare la garanzia di omogeneità a livello nazionale – se è questa che vogliamo.
Servizi erogabili
Alla Telemedicina è dedicato il capito 15 dell’allegato 1: qui troviamo la definizione e l’indicazione delle diverse prestazioni e servizi erogabili; ovviamente il focus è sulla gestione della cronicità e si richiamano le “Indicazioni nazionali per l’erogazione di prestazioni in telemedicina”, approvate in Conferenza Stato-Regioni il 17 dicembre 2020.
Nel capitolo si danno indicazioni precise sui sistemi che erogano prestazioni di telemedicina che devono rispettare cinque criteri per “garantire un approccio quanto più omogeneo sul territorio” e, per prima cosa, devono giustamente poter “interoperare con i diversi sistemi nazionali (ANA, NSIS, TS, PAGOPA, SPID, etc.) e regionali (FSE, CUP, etc.) a supporto dell’assistenza sanitaria, garantendo il rispetto degli standard di interoperabilità nei dati”.
I Sistemi informativi
Il capitolo successivo Sistemi informativi e di qualità conclude l’allegato 1 fornendo indicazioni tutte dedicate al Distretto, a ribadire la centralità dello stesso nell’assistenza territoriale del SSN.
Qui si sottolinea che “Tutte le unità operative territoriali che compongono il Distretto devono essere dotate di soluzioni digitali idonee ad assicurare la produzione nativa dei documenti sanitari in formato digitale, secondo gli standard adottati a livello nazionale, e la condivisione dei dati relativi a ciascun paziente tra i diversi professionisti sanitari coinvolti nell’assistenza: ciò al fine di consentire di realizzare servizi in rete pienamente integrati.” Le indicazioni date sono dettagliate e, pur avendo carattere descrittivo, sono impegnative anche nei confronti delle Regioni a cui spetta l’onere di certificare il rispetto di requisiti di qualità e completezza nella produzione dei dati da parte dei sistemi informativi del Distretto. Anche in questo caso è evidente la volontà di forzare verso elementi omogenei a livello nazionale.
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Digitalizzazione dei sistemi
Riguardo alle indicazioni prescrittive dell’Allegato 2 sugli standard per Telemedicina e sistemi di qualità si pensa ad una, finalmente, diffusa digitalizzazione dei sistemi erogativi delle cure territoriali.
Sono ribaditi i cinque punti di interoperabilità, uniformità e sicurezza già richiamati nella parte descrittiva riguardante la Telemedicina e anche la necessità che tali servizi si appoggino su Sistemi informativi di qualità e al passo coi tempi.
Interessante, e quasi un prerequisito su cui puntare l’attenzione, è la seconda parte relativa agli standard per il Distretto. Il documento precisa che I sistemi informativi del Distretto devono essere in grado di:
- produrre i documenti nativi digitali necessari ad alimentare il Fascicolo sanitario elettronico (FSE) di ciascun assistito, anche grazie al potenziamento del FSE previsto nel PNRR,
- integrarsi ed interoperare con la piattaforma del Sistema TS (Tessera Sanitaria) del ministero dell’Economia e delle Finanze, per garantire la corretta generazione della ricetta dematerializzata (a carico del SSN e non a carico del SSN) fattibile, nonché dei Piani Terapeutici Elettronici fattibile,
- produrre i dati necessari al monitoraggio a livello nazionale dell’assistenza territoriale, al fine di assicurare la produzione nativa dei dati relativi ai flussi informativi nazionali già attivi (Scheda dimissione ospedaliera, Flusso informativo delle prestazioni residenziali e semiresidenziali, Assistenza domiciliare, Assistenza emergenza urgenza, e quant’altro),
- interoperare con il repository centrale del FSE, una volta realizzato, al fine di utilizzare servizi applicativi di interesse per la prevenzione, diagnosi, cura e riabilitazione degli assistiti del Distretto Repository FSE,
- interoperare con le piattaforme di telemedicina adottate a livello regionale/nazionale.
I servizi di Telemedicina che si vanno man mano delineando per il territorio devono potersi inserire in un contesto digitale che ne consenta una facile operabilità e integrabilità regionale e nazionale per poter disporre di dati comparabili e accessibili come richiesto da un ecosistema digitale efficiente ed efficace.
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Piano Nazionale di Ripresa e Resilienza (PNRR)
Il DM 77 è stato preceduto, come attuazione degli interventi previsti dalla missione 6 Componente 1 del PNRR, dal decreto sull’assistenza domiciliare che fornisce indicazioni per l’implementazione dei servizi di telemedicina nel setting domiciliare, con particolare riferimento al macro-obiettivo del PNRR del raggiungimento del 10% degli assistiti ultrasessantacinquenni seguiti a domicilio.
Anche questo provvedimento individua le sue tipologie di servizi di telemedicina e per ciascuno gli attori coinvolti, le modalità di richiesta e di coinvolgimento, il flusso e percorso attuativo, i supporti tecnici, la documentazione necessaria. Fornisce quindi certamente un utile riferimento operativo che dovrebbe contribuire a ridurre le diseguaglianze tra regioni e all’interno di ciascuna.
Anche il successivo decreto pubblicato a inizio novembre sui “Requisiti funzionali e livelli di servizio” indica i “requisiti tecnici indispensabili per garantire l’omogeneità a livello nazionale e l’efficienza nell’attuazione dei servizi di telemedicina”, la cui adozione è finanziata con le risorse del PNRR Missione 6 Componente 1 sub investimento 1.2.3 Telemedicina. Il documento è molto dettagliato ed è rivolto ai “servizi minimi di telemedicina”.
Telemedicina in Lombardia e Lazio
Per concludere occorre ricordare che l’art. 1 del DM 77, prevedeva che entro 6 mesi dalla sua data di entrata in vigore (22/6/2022 GU), venissero adottati provvedimenti generali di programmazione dell’Assistenza territoriale da parte di Regioni e Province Autonome. Ad oggi questo è accaduto per le Regioni Lombardia (DGR n.XI/6760 del 25.7.2022) e per Regione Lazio (DGR 26 luglio 2022, n.643) e qui di seguito un confronto fra i servizi di telemedicina presi in esame da entrambe.
La Toscana
La Toscana sta predisponendo le linee guida del nuovo sistema integrato e territoriale e ne ha fatto la prima presentazione il 29 novembre. A recepimento completato da parte di tutte le Regioni/PA sarà interessante estendere il confronto a livello nazionale per capire, se e come, ciascuna di esse intenda procedere sia relativamente ai servizi di telemedicina che verranno attivati, sia per cogliere come per essi siano stati forniti modelli di riferimento.
Conclusioni
Il percorso è indubbiamente ancora lungo e frammentato ma ineludibile: deve essere fatto perché la medicina, come altre scienze, evolve e l’utilizzo di tecnologie digitali sarà sempre più ampio e pervasivo e porterà a rivedere gli attuali percorsi, si spera per rendere più equo e sostenibile il nostro Servizio sanitario nazionale (SSN).
L’analisi del DM fin qui condotta e la verifica delle ricadute operative/applicative sui territori ci conduce alle seguenti riflessioni:
- la pandemia, prima, e il PNRR, poi, hanno portato ad un completamento del quadro regolatorio per l’utilizzo diffuso e a regime della telemedicina unitamente ad uno slancio verso la digitalizzazione di alcuni processi,
- l’auspicata omogeneizzazione dei servizi a livello nazionale e la garanzia della presenza effettiva di servizi territoriali, di fatto non si è concretizzata: il cuore della programmazione e dell’erogazione dei servizi territoriali non è stato codificato ed è lasciato alla libera interpretazione regionale ma ciò potrebbe non avere solo aspetti negativi,
- non sempre vi è completa coerenza fra i documenti pubblicati (linee guida, regolamenti e quant’altro), in alcuni casi sembra che manchi una regia operativa.
Il percorso verso una effettiva digitalizzazione e sistematizzazione dell’erogazione dei servizi in telemedicina non solo è avviato ma è anche a buon punto: bisogna evitare però di passare dall’assenza di regolamentazione ad una iperproduzione regolamentare che, di fatto, rappresenta un impedimento per lo sviluppo sia dei servizi territoriali, che dell’agognata telemedicina che dovremo, prima o poi, smettere di ritenere sia qualcosa di diverso da una medicina semplicemente al passo con l’innovazione tecnologica attuale.
